Informationen zu dem Artikel von R. Saekel und G. Brodmann
"Kieferorthopädie auf dem Prüfstand: Schattendasein und Überversorgung"
Die BKK 2/2001, 70 - 78

Elke Hensel, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Bemerkungen zur Zahngesundheit auf der Basis der Daten der Dritten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS III), die 1997 vom IDZ durchgeführt wurde

Bibliografische Angaben:
"Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III), Ergebnisse, Trends, Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepräsentativer Stichproben in Deutschland". Gesamtbearbeitung W. Michaelis u. E. Reich, Herausgeber: IDZ, Deutscher Ärzteverlag Köln 1999.

Aus der Gruppe der Kinder und Jugendlichen sind die 12-Jährigen in der Studie vertreten (Bruttoanzahl n = 1260, qualitätsneutrale Ausfälle n = 46, bereinigte Bruttoanzahl n = 1214, Ausschöpfung 85,9% (Ost 81,6%, West 88,1%), Teilnehmer an Untersuchung und Befragung n = 1043 (Ost = 328, West n = 715, männlich n = 535, weiblich n = 508).

Damit steht eine aktuelle epidemiologische Grundlage zur Verfügung in einer für den Kieferorthopäden relevanten Altersgruppe. Tabelle I stellt wesentliche Ergebnisse zusammen.

Tabelle I Ergebnisse der DMS III bei 12-jährigen Studienteilnehmern

• Der Sanierungsgrad der Kronenkaries ist bei 12-Jährigen von 1989 (DMS I) 59,6% auf 80,1% 1997 angestiegen (DMS III, Westdeutschland).
  
• Die Fissurenversiegelung wurde in erheblichem Umfang eingeführt (Tabelle I).
  
• Gruppen- und Individualprophylaxe wurden systematisiert und erweitert.
  
• Der DMF-T für 12-Jährige betrug 1989 in Westdeutschland 4,1 (Interpolation der DMF-T-Zahl bei 13- bis 14-Jährigen auf 12-Jährige) und bei den 12-Jährigen in DMS III (1997), ebenfalls in Westdeutschland 1,4. Damit ist in Westdeutschland eine Kariesreduktion von nahezu 66% eingetreten. Vergleichbare Populationsdaten stehen für Ostdeutschland nicht zur Verfügung.
  
• Die Annahme von Saekel und Brodmann, nur noch 20% der 12-Jährigen bedürften einer Kariessanierung vernachlässigt die unterschiedlichen Zahlen in Ost- und Westdeutschland und in den einzelnen Bundesländern (siehe auch K. Pieper: Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 1995, DAK, Bonn 1996).
  
• Die hohe Prävalenz von Initialkaries und ihre Entwicklung muss mit Aufmerksamkeit verfolgt werden.
  
• Die Anhebungen der Prävalenz naturgesunder Gebisse und der Fissurenversiegelung sowie des Kariessanierungsgrades führten in den letzten Jahren eindeutig zu einer Senkung von DMF-T- und DMF-S-Zahlen und damit zu mehr Mundgesundheit. Diese Entwicklung betrifft nicht alle Bundesländer gleichermaßen und hat selbstverständlich Kosten verursacht und wird es weiter tun.
  
• Eine deutliche Absenkung der Prävalenz behandlungsbedürftiger Dysgnathien ist von dieser positiven Entwicklung des Gesundheitszustandes der koronalen Zahnhartsubstanzen leider nicht zu erwarten, wie auch eine Analyse der in der Arbeit Saekel/ Brodmann enthaltenen Prävalenzangaben von Dysgnathieformen bzw. -symptomen schon deutlich werden lässt. Hierzu auch einige Richtigstellungen zu den auf einer Publikation von Schopf beruhenden Angaben in der Arbeit Saekel/ Brodmann.

Bemerkungen zur Arbeit von P. Schopf: Der Anteil exogener Faktoren an der Entstehung von Dysgnathien. Fortschr Kieferorthop 42 (1981)1, 19 - 28

Die hier publizierten Untersuchungen wurden 1980 an 1000 kieferorthopädischen Patienten - nicht an einer bevölkerungsrepräsentativen Population - mit dem Ziel durchgeführt, das ätiologische Gefüge der Dysgnathiesymptomatik bei kieferorthopädischen Patienten zu beleuchten. Der Autor stellt fest, dass auf der Basis dieser Untersuchungen keine Angaben zum prozentualen Anteil von Patienten mit erworbenen - also der Prävention zugänglichen - bzw. anlage- und erbbedingten Dysgnathien zu gewinnen sind. Als exogene Faktoren wurden vorzeitiger Milchzahnverlust, habituelle Einflüsse, die Entfernung permanenter Zähne als Folge pathologischer Prozesse sowie die Verluste permanenter Zähne durch Trauma gewertet. Bei jedem in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten im mittleren Alter von 10 : 8 Jahren (s = 2 : 4 Jahre) erfolgte die Beurteilung aller Einzelsymptome der Dysgnathie und ihrer mutmaßlichen Ätiologie. In der Regel lagen Kombinationsformen vor. Nur bei 48% der Patienten war es möglich, alle vorliegenden Dysgnathiesymptome mit exogenen ätiologischen Faktoren in Verbindung zu bringen sowie bei 23% sie auf rein genetische Faktoren zurückzuführen.

44,3% der gefundenen Symptome in der gesamten Patientengruppe (100% = Anzahl aller diagnostizierten Symptome) konnten auf exogene Faktoren zurückgeführt werden, bei 22,9% betraf das die Folgen von Milchzahnkaries, und bei 1,7% war der Verlust von Sechsjahrmolaren beteiligt.

Seit 1980 - dem Zeitpunkt der ätiologischen Analyse von Schopf und Mitarbeitern - ist in der Tat eine deutliche Kariesreduktion erfolgt - wenn auch weniger in der 1. Dentition (Pieper, K., Simaitis, K.: Kariesbefall, Sanierungsgrad und Mundhygiene bei Kindern im Vorschulalter - 2. Mitteilung Dtsch Zahnärztl Z 44 (1989) 503 und Hensel E., Splieth C: Gesundheitszustand, Morphologie und Funktion der 1. Dentition, Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung des Greifswalder Schulanfängerjahr-ganges 1995 Dtsch Zahnärztl Z 53 (1998) 398 - 402).

Schlussfolgerung wäre, die durch Milchzahnkaries und frühe Sechsjahrmolarenextraktion bedingten Dysgnathiesymptome müssten sich deutlich vermindert haben. Dieser Sektor machte bei kieferorthopädischen Patienten - nicht in der Population! - nur 24,6% der Symptome aus. Eine Minderung der kariesbedingten ätiologischen Faktoren um 50% würde also eine Minderung der Gesamtzahl der registrierten Dysgnathiesymptome um 12,3% bedeuten, aber nicht automatisch eine ebensolche Senkung der notwendigen kieferorthopädischen Behandlungszahlen.

In der Arbeit von Saekel und Brodmann wird unter Berufung auf die Schopfsche Publikation von der Annahme ausgegangen, dass nur 20% der Anomalien erblich bedingt und also durch prophylaktische Maßnahmen nicht beeinflussbar sind. Richtig ist, dass 20,3% der gewichteten Symptome bei kieferorthopädischen Patienten als anlage- bzw. erbbedingt, 44,3% als exogen und 35,3% als nicht eindeutig zuzuordnen klassifiziert wurden. Die Vermutung, 80% aller Dysgnathien seien der Prävention zugänglich, kann auf diesen Ergebnissen nicht aufgebaut werden.

Bemerkungen zur kieferorthopädischen Behandlungsbedürftigkeit und der Prävalenz tatsächlich durchgeführter Behandlungen

In der Arbeit von Saekel und Brodmann wird auf Seite 72 angegeben, dass rund zwei Drittel der 12/13-Jährigen kieferorthopädisch behandelt werden, und auf Seite 73 wird unter Berufung auf den Autor W. Harzer konstatiert, dass Mitte der 90er Jahre 70% aller Kinder kieferorthopädisch betreut wurden. Nach persönlicher Auskunft von Herrn Harzer stammt diese Angabe aus einer ihm unbekannten und von ihm nicht autorisierten Publikation in Zahnärztlicher Gesundheitsdienst 1/ 2000, Seite 12 und 13. Im folgenden werden die Originalangaben der Publikation aus dem Forschungsverbund Public Health Sachsen vorgestellt, deren Erarbeitung unter der wissenschaftlichen Leitung von Professor Harzer stand (Harzer W, Wiesner R, Schubert J Normale und gestörte Gebissentwicklung bei 8768 Dresdner Schulkindern zwischen 6 und 16 Jahren - Schlussfolgerungen für den optimalen Zeitpunkt kieferorthopädischer Prävention und Therapie in: Kieferorthopädische Behandlungsnotwendigkeit - II. Expertensymposium Dresden, Forschungsverbund Public Health Sachsen, Hrsg. W. Harzer, S. Roderer Verlag, Regensburg 1998. Zum selben Thema: Harzer W, Wiesner R, Schubert J. So optimieren Sie den Beginn der kieferorthopädischen Behandlung. zm 89 (1999) 38 - 42).

Probandengut: Repräsentative Stichprobe von 8768 Dresdner Schulkindern aus der Gesamtzahl von 65000 Schülern der Stadt Dresden. Responderrate der ausgewählten Schüler 95%, Teilnehmer an Untersuchung und Befragung n = 4451 männlich und n = 4317 weiblich, Altersgruppe 6 - 16 Jahre, Anwendung beider Komponenten des Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN).

Wir zitieren aus dem Bericht des Public Health Verbundes Sachsen, Seite 49:
"Die Behandlungsnotwendigkeit beträgt zwischen dem 8. und 11. Lebensjahr nach dem IOTN bei Einschluß des Grades 3 (DHC) 45% (Abb. 9). Dies entspricht auch dem Anteil Behandlungsbedürftiger bei Anwendung der sog. Indikationsregel, welche leichte Fälle aus der Leistungspflicht der Krankenkassen ausschließt. Die Abnahme der Behandlungsbedürftigkeit zwischen dem 9. und 17. Lebensjahr von 50% auf 30% ist dem Einfluß der kieferorthopädischen Therapie zuzuschreiben. Klammert man den Grad 3 aus, reduziert sich die Behandlungsnotwendigkeit um ca. 10%. Dieser Wert zwischen 40% und 20% entspricht auch eher der Zahl der Probanden, die tatsächlich in Behandlung genommen wurden, dies waren insgesamt 31% der 6 - 16-jährigen."

Es ist nicht nachvollziehbar, woher die Zahlen der Autoren Saekel und Brodmann zur Prävalenz kieferorthopädischer Behandlungen stammen.
In dem Artikel der Autoren wird angemerkt, dass nur 9% der Fälle in Ostdeutschland (Berufung auf die Autoren Harzer et al.) und 23% der Fälle in Westdeutschland (IDZ-Studie Westdeutschland 1989) ausschließlich mit festsitzenden Apparaturen behandelt werden, obwohl (Zitat Saekel/ Brodmann) "letztere schnellere und therapeutisch bessere Ergebnisse erzielen". Dies geht sicherlich auf folgende Aussage von Harzer und Coautoren im Public Health Bericht 1998 zurück:
"Die überwiegende Anzahl kieferorthopädischer Patienten wurde bisher mit abnehmbaren Geräten behandelt (71,7%) und nur 8,8% ausschließlich festsitzend, bzw. 19,5% kombiniert abnehmbar und festsitzend (Abb. 13). Bei der Geräteart dominieren die abnehmbaren Plattenapparaturen vor den funktionskieferorthopädischen Aktivatoren" (Seite 52)
und
"Die Mittelwerte für die Behandlungszeiten bei den einzelnen Therapiearten schwanken zwischen 1,9 und 3,7 Jahren (Abb. 14). Bei retrospektiver Betrachtung wird die Schwere der Anomalie mit festsitzenden Geräten schneller und mit einem größeren Ausmaß reduziert." (Seite 54)

Hierzu muss bemerkt werden, dass es sich bei den Prävalenzangaben zu den angewandten kieferorthopädischen Therapiemitteln um Befragungsergebnisse bei den Studienteilnehmern handelt, die nach bei ihnen momentan laufenden oder abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlungen und den dabei verwendeten Gerätetypen befragt wurden.
Eine echte Abklärung der infrage stehenden Prävalenzen könnte wohl nur eine prospektive multizentrische Studie an kieferorthopädischen Behandlungseinrichtungen bringen. Grundsätzlich wird der anzuwendende Gerätetypus in der Kieferorthopädie aber nach medizinischer Indikation und entwicklungs- und aufgabenbezogen gewählt und nicht nach technischen Parametern.

Befragungsergebnisse zu laufenden oder durchgeführten kieferorthopädischen Be-handlungen stehen auch aus dem nationalen IDZ-Survey 1989 in der Bundesrepublik Deutschland zur Verfügung (57% der 13- bis 14-Jährigen in kieferorthopädischer Behandlung oder Behandlung bereits durchgeführt) und aus dem IDZ-Ergänzungssurvey Ost 1992 (33,9% der 13- bis 14-Jährigen in kieferorthopädischer Behandlung und bei weiteren 4,2% Behandlung geplant).

Noch unveröffentlichte Befragungsergebnisse zu durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungen stehen auch aus der Study of Health in Pomerania (SHIP) zur Verfügung: 26,7% der Probanden in der Altersgruppe 20 - 49 Jahre gaben an, einmal kieferorthopädisch behandelt worden zu sein.

Stellen wir diesen Zahlen die Angaben einiger Autoren zur dringlichen kieferorthopädischen Behandlungsnotwendigkeit zur Seite:

Burgersdigk RCW et al.: Malocclusion and orthodontic treatment need of 15 -74 - year - old Dutch adults. Community Dent Oral Epidemiol 19 (1991) 64 - 67: Eine professionell definierte kieferorthopädische Behandlungsnotwendigkeit bestand bei 39% der Probanden in der untersuchen Population.

Ingervall B et al.: Frequency of malocclusion and need of orthodontic treatment in 10-year-old children in Gothenburg. Swed Dent J 65 (1972) 7 - 21: 40% der Probanden benötigten eine kieferorthopädische Behandlung, weitere 35% wiesen eine geringere Behandlungsnotwendigkeit auf, 25% keine Notwendigkeit.

Derselbe Acta Odont Scand 32 (1974) 83 - 92: Untersuchung an 301 schwedischen Rekruten: Geringe kieferorthopädische Behand-lungsbedürftigkeit 30%, eine "mehr substantielle" Behandlungsbedürfigkeit hatten 20% und eine dringliche Indikation 10% der männlichen Probanden im Alter von 17 - 20 Jahren.

WHO Oral health care system. An international collaborative study. London: Quintessence Publishing Company Ltd.: London (1985) 156 - 160. Es wurden base-line Daten in 10 industrialisierten Ländern bei 13 - bis 14-Jährigen referiert (Reviews aus Publikationen dieser Länder). Es resultierten Angaben kieferorthopädischer Behandlungsbedürftigkeit von 21% bis 64%.

Heikinheimo K. et al. Need for orthodontic intervention in five-year-old Finnish children. Proc Finn Dent Soc 83 (1987)165 - 169: Epidemiologische Untersuchung an 184 Kindern im Alter von 5 Jahren aus dem Keurun-Multia Municipal Health Center Di-strict. 20,4% der Kinder brauchten eine Frühbehandlung frontalen oder lateralen Kreuzbisses, offenen Bisses oder schwerer Klasse II. 40,3% der Kinder brauchten eine Überwachung der weiteren Gebissentwicklung.

Holmes, A The Prevalence of Orthodontic Treatment Need Brit J Orthod 19 (1992) 177 - 182: Diese Untersuchung wurde an 955 12-Jährigen aus Sheffield mittels IOTN durchge-führt. 36,3% hatten eine dringliche Behandlungsindikation. Hinzu kommt, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung 4,1% der Kinder bereits in kieferorthopädischer Behandlung waren, die nicht in den 36,3% enthalten sind.

Tickle M et al. Socio-economic status and orthodontic treatment need. Comm Dent Oral Epidemiol 27 (1999) 413 - 418. Der IOTN wurde erhoben an mehr als 6000 14-Jährigen. 26,2% hatten einen IOTN von 4 und 5, also eine dringliche kieferorthopädische Behandlungsindikation, Grad 3, mit einem moderaten Umfang der Dysgnathie, hatten 18,9% der Jugendlichen.

Noch unveröffentlichte Daten aus der Study of Health in Pomerania (SHIP), For-schungsverbund Community Medicine, EMA-Univ. Greifswald, sind in Tabelle II zusammengestellt. Hier ergibt sich im Erwachsenenalter eine dringliche kieferorthopädische Behandlungsindikation zwischen 30% und 40%.

Tabelle II SHIP - Altersgruppe 20 - 49 Jahre, n = 1490 - kieferorthopädische Befunde

Den Einteilungen in Tabelle II liegen folgende Ein- bzw. Ausschlusskriterien zugrunde:
Die Einschlusskriterien "Nahezu regelrechtes Gebiß" beinhalten das anatomisch korrekte Gebiß, ausschließliches Vorliegen von Engstand Grad 1, ausschließliches Vorliegen von primär lückiger Zahnstellung, ausschließliches Vorliegen tiefen frontalen Überbisses ohne Gingivakontakt, ausschließliches Vorliegen einer Steil- oder Deckbissstellung der oberen Inzisivi, sagittale Schneidekantendistanz < 4 mm sowie Okklusion für beide Eckzahnpaare beurteilbar und neutral.

Eine schwere Dysgnathie lag vor, wenn einzeln oder in Kombination folgende Symptome vorkamen: Engstand Grad 3 im Frontzahnbereich, tiefer Biss mit Gingivakontakt, offener Biss > 3 mm, offener Biss bis 3 mm in mindestens 2 Sextanten, sagittale Frontzahnstufe > 6 mm, umgekehrte Frontzahnstufe, Kreuzbiss in mindestens 2 Sextanten, doppeltseitige bukkale Nonokklusion, Eckzahnaußenstand in Kombination mit frontalem Engstand ab Grad 2 in mehr als 1 Sextanten, tiefer Biss in Kombination mit Engstand ab Grad 2, Steilstellung der oberen Inzisivi in Kombination mit tiefem Biss mit Gingivakontakt, sagittale Frontzahnstufe 4 - 6 mm in Kombination mit Engstand ab Grad 2.

Diese Gruppierungen resultierten aus Zusammenhangsanalysen hinsichtlich vorliegender Parodontalbefunde und funktioneller Merkmale.

In der Publikation von Saekel und Brodmann wird hinsichtlich der Einstufung der kieferorthopädischen Behandlungsindikation der DAI empfohlen, mit dem Hinweis, dass eine 4gradige Abstufung der Behandlungsindikation möglich ist. Der IOTN erlaubt nicht nur eine drei-, sondern eine 5-stufige Einteilung und enthält keine Überbetonungen vorwiegend ästhetisch bedeutsamer Symptome, wie z. B. des Diastema mediale superior, wie sie im DAI enthalten sind.
IOTN, Dental health component: Grad 5 und 4: Need treatment, Grad 3 "borderline need", Grad 2 "little need", Grad 1 "No need" (Brook PH, Shaw WC The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 11 (1989) 309 - 320)

Bemerkenswert zum Thema ist auch die Publikation von Svedström-Oristo AL et al. (Outlining the morphological characteristics of acceptable occlusion, Comm Dent Oral Epidemiol 28 (2000) 35 - 41), die in einer gut konzipierten und fundierten Untersuchung in Finnland feststellten, dass sowohl im IOTN als auch im NOTI funktionelle Aspekte zu wenig Berücksichtigung finden, dass umso mehr Kritik an den notwendigerweise vereinfachenden Indices geübt wird, je besser der Urteilende kieferorthopädisch ausgebildet ist und dass sowohl IOTN als auch NOTI nur als Basis zur Charakterisierung einer akzeptablen Okklusion betrachtet werden können.
In diesem Zusammenhang und im Licht europäischer Angaben zur kieferorthopädischen Behandlungsindikation müssen die Ergebnisse der Promotionsschrift J. Wa-henhut Jena/ Erfurt, April 2000 sehr kritisch gesehen werden.

Realistische Hinweise zu Möglichkeiten der Kontrolle des Kostenaufwandes für kieferorthopädische Behandlungen sind unserer Meinung nach in dem Artikel von R. Schlömer "Kieferorthopädie unter den Gesichtspunkten eingeschränkter Ressourcen" (Zahnärztl. Gesundheitsdienst1/ 2000, S. 5 u. 6) enthalten.

Wie differenziert die Dinge auch hier betrachtet werden müssen, wenn man nicht zu trügerischen ja falschen Verallgemeinerungen kommen will, zeigt eine Angabe von R. Koch (Epidemiologische Studie an 5409 Kindern und Jugendlichen aus dem Bamberger Raum unter besonderer Berücksichtigung der Behandlungsbedürftigkeit von Fehlbildungen und kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen. Med. habil. Würzburg 1986) für das Jahr 1984 und den Bereich der AOK Bamberg. Dort wurden damals 11,4% der Gesamtkosten für zahnärztliche Leistungen für den Bereich Kieferorthopädie ausgegeben. In der Publikation Saekel/ Brodmann werden auf Seite 71 7,5% Anteil der Kieferorthopädie an den Gesamtkosten für zahnmedizinische Versorgung genannt, bezogen auf die Ausgaben der GKV. Regionale Unterschiede und Tendenzen müssen offensichtlich auch auf diesem Sektor berücksichtigt werden.

Auf den Abschnitt "Gesundheitspolitische Schlussfolgerungen" der Publikation Saekel/ Brodmann bezogen, muss angemerkt werden, dass die Forderung nach stärkerer Nutzung der kieferorthopädischen Prävention/ Frühbehandlung begrüßt werden muss. Sie könnte modifizierend in das Spektrum der behandlungsbedürftigen Dysgnathien eingreifen. Der Nachweis einer hohen kieferorthopädischen Überversorgung in Deutschland wurde in diesem Artikel allerdings nicht erbracht.

Die "Bringeschuld" der Forschung hinsichtlich fundierter Untersuchungen zum Outcome kieferorthopädischer Therapie wird von der Seite der Forschung erkannt. Valide Forschung auf diesem Gebiet braucht allerdings Zeit, Geld und Personal.

Derzeit wird im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie eine Literaturrecherche u. a. zu diesem Thema unternommen.